■新快報記者 龐倩影
雖然醫改的新方向是高診費、低藥費，力求打破“以藥養醫”的舊體制，但記者近日走訪調查發現，在強制實行基本藥物零售指導價的背景之下，廣州醫藥市場卻在具體操作中變了樣。醫院銷售的藥品貴于藥店依舊是普遍現象，如泰諾(10片裝)，廣州市某大醫院藥房售價是12.5元，平價藥店則只售8元，差價達56%。
藥品批零倒掛無奈下架
記者走訪海王星辰、老百姓等部分廣州門店看到，一些進入基本藥物目錄里的藥品依然在按照原價銷售，隨機訪問的一些買藥的市民也表示，醫療費用沒有明顯變化，甚至有市民表示，“原來賣的藥突然就不見了”。對于這種斷貨現象，藥店內部人士解釋，基本藥物目錄里的某些藥品降價幅度實在太大，下架是無奈之舉。
下架之后還會回歸嗎？“要看企業的態度。”該人士表示，如果企業可以提供相應的補償，那么下架藥還有“起死回生”的機會。
據了解，廣譜類抗生素藥物是近期斷貨較為明顯的品種，而化學藥和生物藥的斷貨則主要集中在一些進口或者合資企業生產的品種，此外，中成藥斷貨部分主要在一些名牌廠家。
比方說，國家對阿莫西林分散片(0.25克12片裝)的限價是4.6元，南京先聲東元制藥有限公司的再林、華北制藥集團的利莎林其原零售價和進價都遠高于4.6元；而國家對杞菊地黃丸(60克規格)的限價是5.1元，但同仁堂生產的此規格同類品種市場售價在10元以上。“同仁堂的杞菊地黃丸一般是廠家自己定價的，我們拿來參照，現在要按照限價來賣，會虧本的。”藥店內部人士稱。
一位從事醫藥行業十余年的藥企人士對記者透露，不排除有上述現象的產生，但事實上，藥廠生產出來的藥進入終端市場歷來都存在不少“油水”，一般一種藥品的廣州總代都可以拿到10%的純利潤。
他舉例稱，一般國藥準字的產品，地區經銷商拿到的價格是零售價的2.5折(含稅)，而經銷商給藥店的價格大概是零售價的4.5折。此外，他還表示，一種藥品進入零售終端，首先要交入門費，其次是上架費，還有促銷費等費用。
該人士說：“以進入廣州地區門店最多的某連鎖藥店為例，地理位置好、人氣旺的門店稱為一類店，占全市門店數的1/3，二類店和三類店都有1/3的數量，一般一個品種的藥都選擇全鋪，也就是說，全部都進，這樣就需要1萬元；至于上架方面，這要看關系親疏來決定費用多少；還有促銷方面，廠家除了提供促銷的贈品外，還要交錢給藥店，一般交6000元就可以在促銷海報上打上藥品名稱；另外，店長或者促銷員也要給費用，一般是賣出一盒給予5%-10%的提成。”
醫院吃回扣“潛規則”
除了上述藥店存在不少“潛規則”外，記者在廣州藥品市場調查中還發現，大多數常用藥品，如同一廠家生產的感冒藥，平價藥店的售價均低于醫院藥房。
記者對比了幾種常用感冒藥，如新康泰克，醫院藥房賣13.50元，而平價藥店的售價為10元；而一種香港產的阿莫西林，醫院藥房售價為19.6元，平價藥房便宜6元；100粒裝的土霉素，同樣規格出自同一個廠家，兩者之間售價相差近3倍。市民拿著醫院藥方去平價藥店買藥，已經見怪不怪了。
北京大學政府管理學院教授顧昕表示，公立醫院藥價虛高的根源在于政府管制不當：其一，政府對醫療服務本身實行低價管制，郎中們看病不能養活自己，被迫要開藥店；其二，政府對藥價設置了天花板(即最高零售限價)之后又設置了加成管制，即公立醫院只能加成15%。
“正是加成管制搞亂了藥價。既然政府規定只能加成15%，那么公立醫院在進貨的時候當然會選擇高價藥。”顧昕解釋，假定一種藥有兩個進貨渠道，一是100元，另一個是50元，所有腦筋沒有灌水的公立醫院都會讓前者上量，后者不上量。好歹進一些便宜藥也是必要的，一來滿足某些患者的需要，二來可以應付上級的檢查。高價藥上量之后，賬面上的15%加成自然會豐厚一些，但醫院并不會依照進貨發票上的價和量，將真金白銀全額付給醫藥公司，實際上還會向后者要“返點”，返點率取決于討價還價。對這種行為，政府嚴令禁止，可是多少年了都禁而不止。“返點”可以以各種其他合法的形式流向醫院和醫生。
一位在國企工作的醫藥代表也對記者表示，雖然國家取消藥品加成，但其實該給的回扣，醫藥代表還是會繼續“返點”給醫院的。此外，一位醫藥行業的上游供貨商還對記者透露，其實行業內有一大忌，那就是“凡是進醫院的藥，就不能在零售渠道流通”。這也就是為什么很多醫院開的藥在市面上沒得賣的原因。
藥品招標“貓膩”仍多
“主要是信息不對稱惹的禍。”接受記者采訪的上述幾位業內人士都表示，在孤立單個的醫患關系中，患者無疑始終處于絕對弱勢的權利地位，比如具體選擇藥物、高價藥還是便宜藥，選擇診療方案，高價還是低價方案的權利，都很難主張、落實，無法與醫院醫生形成真正的平等關系。
分析人士認為，盡管政府也采取了很多措施，如對部分藥品實行最高限價、集中招標采購等，但因為我國醫藥行業低水平重復生產非常嚴重，由于生產能力過剩，為了生存，藥廠就將藥品出廠價大幅提高，作為推廣產品過程中的各種費用。
因此，“藥品市場的競爭，不再單純是質量與品種的競爭，而更多是折扣高低、回扣多少的競爭。”上述人士如是定義。
如上述的那樣，藥廠提供給藥品批發公司的藥品不是按實際出廠價給，提供給醫院的，也只是批發價的幾折。從表面看，藥品批發公司、醫院和大夫都沒有從患者那兒拿錢，但是藥廠給他們的好處，實際上都是由患者“埋單”。
事實上，藥物集中招標采購一定程度上是能遏制藥物價格虛高不下，但在實際操作中卻存在著很多問題。
為什么經過藥品集中招標采購的藥物，售價仍是居高不下呢？業內人士解釋說，一方面，藥品在出廠的時候就已經定了一個虛高的價格，作為推銷產品中的各種費用和回扣。例如某企業生產的一種藥品，出廠價每盒59.50元，批發價72.60元，零售價達到99元；另一方面，在藥品招標中也存在一些藥品經營機構互相串通、抬高價格的現象，有的代理機構管理不善，甚至個別單位弄虛作假徇私舞弊。
事實上，行業中有一個不成文的規定，如果中標價低了，就意味著藥廠原來“預留”給醫院的回扣比例受到擠壓。沒有了這部分“預留回扣”，就是進了集中招標的中標目錄，也沒錢再“打點”醫院的各個環節。
在醫藥代表中流傳著“中標找死”的說法，說的就是中標價壓低了藥品進入醫院的價格，如果給醫院領導和醫生的回扣少了，進了醫院的藥品也賣不動。而記者在調查時也發現，招標藥品中，中標價遠高于平價藥店零售價的現象也存在。
兩種渠道的藥品差價鏈
廠家出產藥品
醫院渠道
地區經銷商的進貨價與進醫院的中標價之比少則為2倍，多則高達4倍
經銷商以中標價批給醫院，中間已包含回扣
醫院加上診療費等各項費用后以醫院價售予患者
藥店渠道
地區經銷商拿到零售價的2.5折
經銷商以零售價的4.5折批給藥店
藥店以零售價售予患者
一種藥品進終端零售需交的幾項費用
入門費 進入一家藥店的廣州市所有門店需1萬元
上架費 看關系親疏來決定費用多少
促銷費 提供贈品，并交6000元讓藥品名稱上海報
提成費 給店長或促銷員每盒 5%-10%的提成
部分常用藥品批零倒掛表
藥品名 規格 限價 進貨價
阿莫西林分散片 0.25克12片裝 4.6元 遠高于4.6元
杞菊地黃丸 60克1瓶 5.1元 10元以上
環丙沙星 0.25克10 片 3.1元 高出3.1元幾倍
調查手記
醫藥代表生存錄：試用期薪水近5000元，幫醫生買早餐、打午飯、接送孩子上下課……
在各大醫藥學校里流傳著一句頗為耐人尋味的話，“一根電線桿倒下來，被砸的十個人里面有九個是醫藥代表。”
盡管一直以來，醫藥代表都被定義為生存在“灰色地帶”的人群，但不可否認，這個群體很龐大，而且每年都有學生前赴后繼地奔向這個行業。據了解，進美國禮來公司需要七輪面試，而進瑞士諾華公司、美國輝瑞公司等國際醫藥企業也都是要削尖腦袋才能擠進去的。
一位在知名外資藥企做了兩年醫藥代表的員工對記者坦言，“剛畢業能進這樣的大公司，畢竟是種榮耀，而且能學很多東西，接觸很多學者，更關鍵的是薪水跟同期畢業的人相比，很有競爭力。”據他透露，默沙東給試用期員工的月薪就近5000元，而轉正后則是底薪加提成。
但另一位從外資藥企辭職的員工對記者表示，他真是“受不了”這樣的工作狀態。“一來工作環境太流動，每個醫藥代表雖然只負責一兩種藥，而且只負責一個區域，但像我之前負責的一個區就有十幾家醫院，分得很散，每天這樣一輪跑下來，路上就要浪費三四個小時，特別辛苦；有的醫院充滿了病菌、灰塵等各類雜質，一不小心感染就麻煩了。”該人士表示，二來產品更新時間過于長久，像他之前負責的骨科類藥物，有十年沒有更新，“這就意味著你的客戶比你更了解你的產品，這樣會使你陷入一種狀態，其實你的客戶是不需要你的，你們之間毫無合作關系，只有單方面的求情。”該人士稱，不被“客戶化”是他離開大公司的原因。
而一位輾轉做過國企、外企的醫藥代表則對記者坦言，國企、私企給回扣是極為正常的現象，他們稱之為“帶金銷售”。而在外企的話，就相對正規一點，會跟中國醫學會合作來推廣項目，宣傳產品。但該人士還是表示，陪醫生吃飯、唱K稀松平常。他現在的一天工作表分為8個小時的專業拜訪時間和無限時的家訪時間，每天的早上9點到下午5點就去拜訪醫生，中間休息一個鐘，主要是談產品知識推廣，但大部分時間都是談瑣碎事，其間還包括幫醫生買早餐、打午飯、接送孩子下課等等，“醫藥代表就是醫生的‘跟班’”。 (龐倩影)